Senin, 19 Juli 2010

ASKEP TRAUMA TUMPUL ABDOMEN


ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN
1.    Identitas Klien
     Nama                                       :  Tn. T
     Umur                                       :  65 tahun
     Pendidikan                              :  SD
     Pekerjaan                                 : Wiraswasta
     Agama                                     :  Islam
     Alamat                                     :  Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
     Tangga&Jam Pengkajian         : 15 Oktober 2009
2.    Identitas Penanggung Jawab
Nama                                       :  Tn. W
Umur                                       :  41 tahun
Alamat                                    :  Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien          :  Anak

3.     Riwayat Penyakit
a.       Keluhan Utama
      Sakit pada perut sebelah kanan.
b.      Riwayat Penyakit Sekarang
      ± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c.      Riwayat Keluarga
     Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
4.     Primary Survay
a.       Airway
      Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b.      Breathing
      Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
      R : 26x/menit, pernafasan reguler
c.       Circulasi
      TD : 120/80 mmHg
       N   :  88x/menit
       Capillary reffil : < 2 detik
d.      Disability
      GCS : E4M5V6
      Kesadaran : Compos Mentis
e.       Exposure
      Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
5.    Secondary Survay
a.       AMPLE
o   Alergi :
    Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.
o   Medicasi :
    Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.
o   Pastillnes :
    Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru.
o   Lastmeal :
   Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
o   Environment
    Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
b.      Pemeriksaan Head To Toe
o   Kepala
    Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
o   Leher
    Tidak ada kaku kuduk
o   Paru
    Inspeksi       : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
    Palpasi         : fremitus vokal kanan dan kiri sama
    Perkusi        : sonor
    Auskultasi    : vesikuler
o    Abdomen
    Inspeksi       : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
    Auskultasi    : peristaltik usus 7x/menit
    Palpasi         : tidak ada pembesaran hati
    Perkusi         : pekak
o     Ekstremitas
    Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.
6.    Pemeriksaan Penunjang
    Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009
    Hemoglobin             : 14,5 g/dl           (n : 14-17,5 g/dl)
    Eritrosit                    : 5,05 106/ul        (n : 4,5-5,9 106/ul)
    Leukosit                   : 12,1 103/ul        (n : 4,0-11,3 103/ul)
    Hematokrit               : 43,8%               (n : 40-52%)
    Trombosit                 : 204
    Gol darah                 : O
    HBSAG                   : -

ANALISA DATA
No
Data (Sign & Symptom)
Etiologi
Problem
1.
DS :
Klien mengatakan sesak nafas
Klien mengatakan perut sebelah kanan terasa ampeg
DO :
Klien gelisah
R : 26x/menit
Penurunan ekspansi paru
Pola nafas tidak efektif
2.
DS :
Klien mengatakan perut sebelah kanan sakit
P  : bila bergerak dan bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S  : 7
T  : hilang timbul
DO :
Klien tampak mengerang-erang menahan sakit.
Terdapat luka lecet dan jejas pada abdomen sebelah kanan
Trauma abdomen
Nyeri akut
3.
DS  : -
DO :
Terdapat luka lecet pada perut kanan
Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Hb : 14,5 g/dl
Leukosit : 12,1 103/ul
Luka non-penetrasi abdomen
Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.
3.      Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.
                  
NURSING CARE PLAN
No Dx
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, pola nafas efektif
Dengan KH :
Klien mengatakan sesak nafas berkurang
Klien rileks
Pernafasan normal : 20-24 x/ menit
Kaji pola nafas
Kaji tanda vital
Posisikan klien semi fowler
Beri oksigen sesuai indikasi
Untuk menentukan intervensi yang tepat
Mengetahui perkembangan klien
Mengurangi sesak nafas
Mengurangi sesak nafas
2.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x10 menit, nyeri teratasi
Dengan KH :
Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang
Klien tenang tidak mengerang-erang kesakitan
Skala nyeri 1-3
Kaji intensitas nyeri
Jelaskan penyebab nyeri
Beri posisi nyaman
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Untuk menentukan intervensi yang tepat.
Untuk menenangkan klien dan keluarga.
Meningkatkan kenyamanan klien. Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri.
Analgetik berfungsi menghilangkan nyeri
3.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x20 menit, tidak terjadi infeksi
Dengan KH :
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Tidak ada perdarahan
Suhu tubuh normal : 36-37
Pasang kateter
Pasang NGT
Pasang trail pada tempat tidur klien
Ajurkan keluarga untuk menemani klien
Monitor hasil laboratorium terutama Hb
Kolaborasi pemberian antibiotik
Untuk mengurangi aktivitas klien.
Untuk mengetahui adanya perdarahan dalam.
Menurunkan resiko cidera.
Memenuhi kebutuhan klien.
Mengetahui perkembangan klien
Mencegah infeksi

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No Dx
Tgl&Jam
Implementasi
Evaluasi
TTD
1.
15 Okt 09
11.10
Mengkaji pola nafas klien
Memposisikan klien semi fowler
Memberikan nasal kanul 2L/menit
S  :
klien mengatakan sesak nafas berkurang
klien mengatkan lebih nyaman
R  : 24x/menit
A  : masalah teratasi
P  : intervensi dihentikan
Rima
2.
11.25
Mengkaji tingkat nyeri
Memberikan injeksi ketorolak 2ml
 Mengajarkan nafas dalam bila nyeri timbul
S :
klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O :
klien masih gelisah
klien masih tampak merintih kesakitan
A :
masalah teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi di bangsal
Rima
3.
11.45
Memasang kateter
Memasang NGT
Mengambil sample darah
Memasang trail tempat tidur
Memonitor NGT
Memberikan injeksi cefotaxim 1g
S   : -
O :
urine jernih tidak ada perdarahan.
Volume urine 200cc
Keluaran NGT cairan bersih
Hb : 14,5 g/dl
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
 lanjutkan intervensi di bangsal
Rima


Tidak ada komentar:

Posting Komentar