ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 65 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
Tangga&Jam Pengkajian : 15 Oktober 2009
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 41 tahun
Alamat : Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Sakit pada perut sebelah kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c. Riwayat Keluarga
Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
4. Primary Survay
a. Airway
Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b. Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
R : 26x/menit, pernafasan reguler
c. Circulasi
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik
d. Disability
GCS : E4M5V6
Kesadaran : Compos Mentis
e. Exposure
Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
5. Secondary Survay
a. AMPLE
o Alergi :
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.
o Medicasi :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.
o Pastillnes :
Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru.
o Lastmeal :
Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
o Environment
Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
b. Pemeriksaan Head To Toe
o Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
o Leher
Tidak ada kaku kuduk
o Paru
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
o Abdomen
Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati
Perkusi : pekak
o Ekstremitas
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009
Hemoglobin : 14,5 g/dl (n : 14-17,5 g/dl)
Eritrosit : 5,05 106/ul (n : 4,5-5,9 106/ul)
Leukosit : 12,1 103/ul (n : 4,0-11,3 103/ul)
Hematokrit : 43,8% (n : 40-52%)
Trombosit : 204
Gol darah : O
HBSAG : -
ANALISA DATA
No | Data (Sign & Symptom) | Etiologi | Problem |
1. | DS : Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan perut sebelah kanan terasa ampeg DO : Klien gelisah R : 26x/menit | Penurunan ekspansi paru | Pola nafas tidak efektif |
2. | DS : Klien mengatakan perut sebelah kanan sakit P : bila bergerak dan bernafas Q : seperti tertusuk-tusuk R : perut sebelah kanan S : 7 T : hilang timbul DO : Klien tampak mengerang-erang menahan sakit. Terdapat luka lecet dan jejas pada abdomen sebelah kanan | Trauma abdomen | Nyeri akut |
3. | DS : - DO : Terdapat luka lecet pada perut kanan Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan Hb : 14,5 g/dl Leukosit : 12,1 103/ul | Luka non-penetrasi abdomen | Resiko infeksi |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.
NURSING CARE PLAN
No Dx | Tujuan/Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional |
1. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, pola nafas efektif Dengan KH : Klien mengatakan sesak nafas berkurang Klien rileks Pernafasan normal : 20-24 x/ menit | Kaji pola nafas Kaji tanda vital Posisikan klien semi fowler Beri oksigen sesuai indikasi | Untuk menentukan intervensi yang tepat Mengetahui perkembangan klien Mengurangi sesak nafas Mengurangi sesak nafas |
2. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x10 menit, nyeri teratasi Dengan KH : Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang Klien tenang tidak mengerang-erang kesakitan Skala nyeri 1-3 | Kaji intensitas nyeri Jelaskan penyebab nyeri Beri posisi nyaman Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian analgetik | Untuk menentukan intervensi yang tepat. Untuk menenangkan klien dan keluarga. Meningkatkan kenyamanan klien. Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri. Analgetik berfungsi menghilangkan nyeri |
3. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x20 menit, tidak terjadi infeksi Dengan KH : Tidak ada tanda-tanda infeksi Tidak ada perdarahan Suhu tubuh normal : 36-37 | Pasang kateter Pasang NGT Pasang trail pada tempat tidur klien Ajurkan keluarga untuk menemani klien Monitor hasil laboratorium terutama Hb Kolaborasi pemberian antibiotik | Untuk mengurangi aktivitas klien. Untuk mengetahui adanya perdarahan dalam. Menurunkan resiko cidera. Memenuhi kebutuhan klien. Mengetahui perkembangan klien Mencegah infeksi |
CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No Dx | Tgl&Jam | Implementasi | Evaluasi | TTD |
1. | 15 Okt 09 11.10 | Mengkaji pola nafas klien Memposisikan klien semi fowler Memberikan nasal kanul 2L/menit | S : klien mengatakan sesak nafas berkurang klien mengatkan lebih nyaman R : 24x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan | Rima |
2. | 11.25 | Mengkaji tingkat nyeri Memberikan injeksi ketorolak 2ml Mengajarkan nafas dalam bila nyeri timbul | S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : klien masih gelisah klien masih tampak merintih kesakitan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi di bangsal | Rima |
3. | 11.45 | Memasang kateter Memasang NGT Mengambil sample darah Memasang trail tempat tidur Memonitor NGT Memberikan injeksi cefotaxim 1g | S : - O : urine jernih tidak ada perdarahan. Volume urine 200cc Keluaran NGT cairan bersih Hb : 14,5 g/dl A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi di bangsal | Rima |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar