Keperawatan Gawat Darurat: trauma abdomen

DEFINISI

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera (Sjamsuhidayat, 1998).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk

Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis, yaitu :
A. Trauma penetrasi

1. Luka tembak

2. Luka tusuk

B. Trauma non-penetrasi

1. Kompres

2. Hancur akibat kecelakaan

3. Sabuk pengaman

4. Cedera akselerasi

Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :

1. Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi
Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.

2. Laserasi, Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner (2002) terdiri dari:

1. Perforasi organ viseral intraperitoneum

Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen.

2. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen

Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.

3. Cedera thorak abdomen

Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi (Sjamsuhidayat, 1998).

ETIOLOGI

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya.

Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.

Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu :

1. Paksaan /benda tumpul

Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

2. Trauma tembus

Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.

PATOFISIOLOGI

Jika terjadi trauma penetrasi atau non-pnetrasi kemungkinan terjadi pendarahan intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yang disertai penurunan hitung sel darah merah yang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi, tanda-tanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum.Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda-tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus dilakukan (Mansjoer, 2001).

MANIFESTASI KLINIS

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu :

1. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

2. Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi.

3. Cairan atau udara dibawah diafragma

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.

4. Mual dan muntah

5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)

Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan diagnostik

1. Foto thoraks

Untuk melihat adanya trauma pada thorak.

2. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

3. Plain abdomen foto tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.

4. Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.

5. VP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.

6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

1. Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :

o Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

o Trauma pada bagian bawah dari dada

o Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

o Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak)

o Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)

o Patah tulang pelvis

2. Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :

o Hamil

o Pernah operasi abdominal

o Operator tidak berpengalaman

o Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan

7. Ultrasonografi dan CT Scan

Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

B. Pemeriksaan khusus

1. Abdomonal Paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.

2. Pemeriksaan Laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya.

3. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

C. Penatalaksanaan Medis

1. Abdominal paracentesis

Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi.

2. Pemeriksaan laparoskopi

Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.

3. Pemasangan NGT

Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.

4. Pemberian antibiotik

Mencegah infeksi.

5. Laparotomi

PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL

A. Pre Hospital

Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.

1. Airway

Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan
teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.

2. Breathing

Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).

3. Circulation

Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas).

Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)

1. Stop makanan dan minuman

2. Imobilisasi

3. Kirim kerumah sakit.

Penetrasi (trauma tajam)

1. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.

2. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak memperparah luka.

3. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril.

4. Imobilisasi pasien.

5. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.

6. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang.

7. Kirim ke rumah sakit.

B. Hospital

1. Trauma penetrasi

Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan.

a. Skrinning pemeriksaan rontgen

Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara retroperitoneum.

b. IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning

Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.

c. Uretrografi.
Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.

d. Sistografi
Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing, contohnya pada :

o fraktur pelvis

o trauma non-penetrasi

2. Penanganan pada trauma benda tumpul di rumah sakit :

a. Pengambilan contoh darah dan urine

Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa, amilase.

b. Pemeriksaan rontgen

Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.

c. Study kontras urologi dan gastrointestinal

Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).

PATHWAY

Trauma

(kecelakaan)

↓

Penetrasi & Non-Penetrasi

↓

Terjadi perforasi lapisan abdomen

(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

↓

Menekan saraf peritonitis

↓

Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen → Nyeri

↓

Motilitas usus

↓

Disfungsi usus → Resiko infeksi

↓

Refluks usus output cairan berlebih

Gangguan cairan Nutrisi kurang dari

dan eloktrolit kebutuhan tubuh

↓

Kelemahan fisik

↓

Gangguan mobilitas fisik

(Sumber : Mansjoer,2001)

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Dasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki.
Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah :

1. Aktifitas/istirahat

Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas

Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma).

2. Sirkulasi

Data Obyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas(hipoventilasi, hiperventilasi, dll).

3. Integritas ego

Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis)
Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi.

4. Eliminasi

Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

5. Makanan dan cairan

Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan.
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen

6. Neurosensori

Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo

Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh

7. Nyeri dan kenyamanan

Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.

8. Pernafasan

Data Subyektif : Perubahan pola nafas

9. Keamanan

Data Subyektif : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.

Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif, gangguan rentang gerak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan
Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan.

Intervensi :

1. Kaji tanda-tanda vital

R/ untuk mengidentifikasi defisit volume cairan

2. Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin

R/ mengidentifikasi keadaan perdarahan

3. Kaji tetesan infus

R/ awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan.

4. Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.

R/ cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh.

5. Tranfusi darah

R/ menggantikan darah yang keluar.

Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
Tujuan : Nyeri teratasi

Intervensi :

1. Kaji karakteristik nyeri

R/ mengetahui tingkat nyeri klien.

2. Beri posisi semi fowler.

R/ mengurngi kontraksi abdomen

3. Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksi

R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian

4. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.

R/ analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.

5. Managemant lingkungan yang nyaman

R/ lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Intervensi :

1. Kaji tanda-tanda infeksi

R/ mengidentifikasi adanya resiko infeksi lebih dini.

2. Kaji keadaan luka

R/ keadaan luka yang diketahui lebih awal dapat mengurangi resiko infeksi.

3. Kaji tanda-tanda vital

R/ suhu tubuh naik dapat di indikasikan adanya proses infeksi.

4. Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi

R/ teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial

5. Kolaborasi pemberian antibiotik

R/ antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan
Tujuan : Ansietas teratasi

Intervensi :

1. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu

R/ koping yang baik akan mengurangi ansietas klien.

2. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut dan berikan penanganan

R/ mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan untuk memberikan penjelasan kepada klien.

3. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit

R/ apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klien mengerti dan diharapkan ansietas berkurang

4. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres
R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi

5. Dorong dan dukungan orang terdekat

R/ memotifasi klien

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Dapat bergerak bebas

Intervensi :

1. Kaji kemampuan pasien untuk bergerak

R/ identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi

2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien

R/ meminimalisir pergerakan kien

3. Berikan latihan gerak aktif pasif

R/ melatih otot-otot klien

4. Bantu kebutuhan pasien

R/ membantu dalam mengatasi kebutuhan dasar klien

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

R/ terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC

Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC

Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

http://www.primarytraumacare.org/ptcmam/training/ppd/ptc_indo.pdf/ 10,17,2009,13.10am

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. T

Umur : 65 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta

Tangga&Jam Pengkajian : 15 Oktober 2009

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 41 tahun

Alamat : Sumber Banjarsari Surakarta

Hubungan dengan klien : Anak

3. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Sakit pada perut sebelah kanan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

c. Riwayat Keluarga

Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

4. Primary Survay

a. Airway

Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret

b. Breathing

Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O₂ 2 l/menit

R : 26x/menit, pernafasan reguler

c. Circulasi

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

Capillary reffil : < 2 detik

d. Disability

GCS : E₄M₅V₆

Kesadaran : Compos Mentis

e. Exposure

Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

5. Secondary Survay

a. AMPLE

o Alergi :

Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.

o Medicasi :

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.

o Pastillnes :

Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru.

o Lastmeal :

Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.

o Environment

Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

b. Pemeriksaan Head To Toe

o Kepala

Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret.

o Leher

Tidak ada kaku kuduk

o Paru

Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama

Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

o Abdomen

Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit

Palpasi : tidak ada pembesaran hati

Perkusi : pekak

o Ekstremitas

Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.

6. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009

Hemoglobin : 14,5 g/dl (n : 14-17,5 g/dl)

Eritrosit : 5,05 10⁶/ul (n : 4,5-5,9 10⁶/ul)

Leukosit : 12,1 10³/ul (n : 4,0-11,3 10³/ul)

Hematokrit : 43,8% (n : 40-52%)

Trombosit : 204

Gol darah : O

HBSAG : -

ANALISA DATA

No	Data (Sign & Symptom)	Etiologi	Problem
1.	DS : Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan perut sebelah kanan terasa ampeg DO : Klien gelisah R : 26x/menit	Penurunan ekspansi paru	Pola nafas tidak efektif
2.	DS : Klien mengatakan perut sebelah kanan sakit P : bila bergerak dan bernafas Q : seperti tertusuk-tusuk R : perut sebelah kanan S : 7 T : hilang timbul DO : Klien tampak mengerang-erang menahan sakit. Terdapat luka lecet dan jejas pada abdomen sebelah kanan	Trauma abdomen	Nyeri akut
3.	DS : - DO : Terdapat luka lecet pada perut kanan Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan Hb : 14,5 g/dl Leukosit : 12,1 10³/ul	Luka non-penetrasi abdomen	Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.

NURSING CARE PLAN

No Dx	Tujuan/Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, pola nafas efektif Dengan KH : Klien mengatakan sesak nafas berkurang Klien rileks Pernafasan normal : 20-24 x/ menit	Kaji pola nafas Kaji tanda vital Posisikan klien semi fowler Beri oksigen sesuai indikasi	Untuk menentukan intervensi yang tepat Mengetahui perkembangan klien Mengurangi sesak nafas Mengurangi sesak nafas
2.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x10 menit, nyeri teratasi Dengan KH : Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang Klien tenang tidak mengerang-erang kesakitan Skala nyeri 1-3	Kaji intensitas nyeri Jelaskan penyebab nyeri Beri posisi nyaman Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian analgetik	Untuk menentukan intervensi yang tepat. Untuk menenangkan klien dan keluarga. Meningkatkan kenyamanan klien. Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri. Analgetik berfungsi menghilangkan nyeri
3.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x20 menit, tidak terjadi infeksi Dengan KH : Tidak ada tanda-tanda infeksi Tidak ada perdarahan Suhu tubuh normal : 36-37	Pasang kateter Pasang NGT Pasang trail pada tempat tidur klien Ajurkan keluarga untuk menemani klien Monitor hasil laboratorium terutama Hb Kolaborasi pemberian antibiotik	Untuk mengurangi aktivitas klien. Untuk mengetahui adanya perdarahan dalam. Menurunkan resiko cidera. Memenuhi kebutuhan klien. Mengetahui perkembangan klien Mencegah infeksi

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Dx	Tgl&Jam	Implementasi	Evaluasi	TTD
1.	15 Okt 09 11.10	Mengkaji pola nafas klien Memposisikan klien semi fowler Memberikan nasal kanul 2L/menit	S : klien mengatakan sesak nafas berkurang klien mengatkan lebih nyaman R : 24x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan	Rima
2.	11.25	Mengkaji tingkat nyeri Memberikan injeksi ketorolak 2ml Mengajarkan nafas dalam bila nyeri timbul	S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : klien masih gelisah klien masih tampak merintih kesakitan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi di bangsal	Rima
3.	11.45	Memasang kateter Memasang NGT Mengambil sample darah Memasang trail tempat tidur Memonitor NGT Memberikan injeksi cefotaxim 1g	S : - O : urine jernih tidak ada perdarahan. Volume urine 200cc Keluaran NGT cairan bersih Hb : 14,5 g/dl A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi di bangsal	Rima